İş kazası geçiren bir işçinin uğradığı bedensel veya ruhsal zararın kalıcı hale gelmesi, hem Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bağlanabilecek sürekli iş göremezlik geliri hem de işverenden talep edilebilecek maddi tazminat bakımından önemli sonuçlar doğurur. Bu süreçte en önemli konulardan biri, iş kazası nedeniyle meydana gelen meslekte kazanma gücü kaybı, diğer bir ifadeyle sürekli iş göremezlik oranının doğru şekilde belirlenmesidir.
Uygulamada sıklıkla “maluliyet oranı” olarak ifade edilmekle birlikte, iş kazalarından kaynaklanan uyuşmazlıklarda teknik olarak sürekli iş göremezlik derecesi veya meslekte kazanma gücü kayıp oranı kavramları kullanılmaktadır.
SGK tarafından belirlenen oranın düşük olduğu düşünülüyorsa bu oran mutlak ve değiştirilemez değildir. Kurum Sağlık Kurulu kararına karşı Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna itiraz edilebilir. Uyuşmazlığın mahkemeye taşınması halinde ise belirlenen oran, gerekli şartların bulunması halinde Adli Tıp Kurumu incelemesine de konu olabilir.
Bu nedenle iş kazası geçiren kişinin yalnızca kendisine bildirilen oranı öğrenmesi değil, bu oranın hangi tıbbi bulgulara ve hangi mevzuata göre belirlendiğini incelemesi önem taşımaktadır.
İş Kazasında Maluliyet Oranı Nedir?
İş kazası sonucunda meydana gelen yaralanma veya hastalığın kalıcı etkileri bulunabilir. Örneğin;
- El veya parmak hareketlerinde kalıcı kısıtlılık,
- Uzuv kaybı,
- Görme veya işitme kaybı,
- Omurga ve eklem hareketlerinde kalıcı kısıtlılık,
- Sinir hasarı,
- Organ fonksiyonlarında azalma,
- İş kazasına bağlı kalıcı psikiyatrik rahatsızlıklar
kişinin çalışma hayatını ve mesleğini sürdürme kapasitesini etkileyebilir.
Bu etkilerin hukuken belirli bir orana dönüştürülmesi sürekli iş göremezlik tespitinin temelini oluşturur.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında, iş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle meslekte kazanma gücünün en az %10 oranında azaldığının Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilmesi, sürekli iş göremezlik gelirine hak kazanılması bakımından önemlidir.
Ancak burada önemli bir ayrım bulunmaktadır: Hastaneden alınan sağlık kurulu raporunda yer alan tıbbi bulgular ile SGK tarafından belirlenen sürekli iş göremezlik derecesi aynı şey değildir.
Maluliyet Oranını Hastane mi SGK mı Belirler?
İş kazası geçiren işçinin muayene ve tetkikleri yetkili sağlık kuruluşlarında yapılabilir ve sağlık kurulu raporu düzenlenebilir. Ancak nihai değerlendirme yalnızca hastanenin raporuna bırakılmış değildir.
Sağlık kuruluşlarının düzenlediği raporlar ve bunların dayanağı olan tıbbi belgeler SGK tarafından değerlendirilir. İş kazası sonucunda meydana gelen meslekte kazanma gücü kaybının oranı Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit edilir.
Bu nedenle kişinin herhangi bir hastaneden aldığı engelli sağlık kurulu raporunda örneğin %30 oran bulunması, iş kazasına bağlı sürekli iş göremezlik oranının da mutlaka %30 olacağı anlamına gelmez.
Değerlendirmede;
- Yaralanmanın niteliği,
- Kalıcı sekel bulgular,
- İş kazası ile mevcut rahatsızlık arasındaki illiyet bağı,
- Kazadan önce mevcut rahatsızlıklar,
- Sigortalının mesleği,
- Uygulanması gereken mevzuat ve cetveller
gibi birçok husus birlikte değerlendirilebilir.
SGK Maluliyet Oranı Nasıl Belirlenir?
İş kazası nedeniyle sürekli iş göremezlik oranının belirlenmesi için sigortalının bağlı bulunduğu Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Sosyal Güvenlik Merkezine başvurulması mümkündür.
SGK’nın açıklamalarına göre değerlendirme dosyasında iş kazasına ilişkin tahkikat belgeleri ile işçinin tedavi sürecini gösteren sağlık kayıtları, epikrizler, ameliyat notları ve tedavi tamamlandıktan sonraki durumunu gösteren sağlık kurulu raporları gibi belgeler önem taşımaktadır.
Dosyanın hazırlanmasının ardından sağlık belgeleri Kurum Sağlık Kurulunca incelenerek sürekli iş göremezlik derecesi belirlenmektedir.
Burada uygulamada dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan biri, dosyada işçinin gerçek sağlık durumunu gösteren bütün tıbbi belgelerin bulunup bulunmadığıdır.
Örneğin önemli bir ameliyat raporunun, EMG sonucunun, MR görüntüsünün veya ilgili uzmanlık dalındaki muayene bulgularının değerlendirme dışında kalması belirlenen oranın tartışmalı hale gelmesine neden olabilir.
SGK’nın Belirlediği Maluliyet Oranına İtiraz Edilebilir mi?
Evet.
Kurum Sağlık Kurulu tarafından verilen kararlara karşı itiraz mümkündür.
5510 sayılı Kanun ve ilgili mevzuat çerçevesinde Kurum Sağlık Kurulu kararlarına yönelik itirazlar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından değerlendirilir.
İtirazın, uygulamada sigortalının bağlı bulunduğu Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Sosyal Güvenlik Merkezine verilecek bir dilekçeyle yapılması mümkündür.
İtiraz dilekçesinde yalnızca “oranı kabul etmiyorum” şeklinde genel bir ifade kullanılması yerine, mümkün olduğunca somut itiraz sebeplerinin belirtilmesi yararlı olacaktır.
Örneğin;
“İş kazası sonucunda meydana gelen sinir hasarı değerlendirmeye alınmamıştır.”
“İş kazası sonrasında oluşan hareket kısıtlılığı raporda gerçeğinden düşük değerlendirilmiştir.”
“İşçinin yaptığı meslek ve mesleğin gerektirdiği fiziksel faaliyetler gereği gibi dikkate alınmamıştır.”
gibi somut tıbbi ve hukuki itirazların ortaya konulması önem taşır.
SGK Maluliyet Oranına İtiraz İçin 6 Aylık Süre Var mı?
Bu konuda internette yer alan eski tarihli bilgiler nedeniyle önemli bir karışıklık bulunmaktadır.
Güncel mevzuatta Kurum Sağlık Kurulu kararına Yüksek Sağlık Kurulu nezdinde itiraz edilebilmesi için 6 aylık bir süre şartı bulunmamaktadır.
3 Ağustos 2013 tarihli Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin ilk halinde, Kurum Sağlık Kurulu kararlarına karşı itirazların kararın ilgililere tebliğinden itibaren 6 ay içerisinde yapılması öngörülmüştü.
Ancak bu süre şartı daha sonra yapılan mevzuat değişikliğiyle kaldırılmıştır.
Günümüzde yürürlükte bulunan Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin 16. maddesinde, Kurum Sağlık Kurulunca verilen kararlara yapılan itirazların Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca değerlendirileceği belirtilmekte; maddede ayrıca altı aylık bir itiraz süresi öngörülmemektedir.
Dolayısıyla eski mevzuata dayanan “SGK maluliyet kararına mutlaka 6 ay içinde itiraz edilmelidir” şeklindeki bilgiler güncel düzenlemeyi yansıtmamaktadır.
Bununla birlikte hak kaybına yol açabilecek başka sürelerin ve devam eden dava süreçlerinin bulunabileceği unutulmamalı; oran konusunda uyuşmazlık varsa hukuki süreç geciktirilmeden değerlendirilmelidir.
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu Nedir?
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu, 5510 sayılı Kanun kapsamında Kurum Sağlık Kurulunun verdiği belirli sağlık kararlarına yönelik itirazları değerlendiren kuruldur.
İş kazası nedeniyle belirlenen sürekli iş göremezlik derecesine itiraz edildiğinde dosya Yüksek Sağlık Kurulunun önüne gönderilebilir.
Kurul, mevcut sağlık raporları ve bunların dayanağındaki tıbbi belgeler üzerinden inceleme yaparak Kurum Sağlık Kurulu tarafından belirlenen oranı değerlendirir.
Yüksek Sağlık Kurulunun verdiği kararlar SGK bakımından bağlayıcıdır.
Ancak bu husus, Yüksek Sağlık Kurulu tarafından belirlenen oranın işçi veya diğer ilgililer açısından hiçbir şekilde tartışılamayacağı anlamına gelmez.
Yüksek Sağlık Kurulu Kararına İtiraz Edilebilir mi?
İş kazası davalarında en önemli noktalardan biri budur.
Yargıtay’ın yerleşik uygulamasına göre Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararı SGK’yı bağlamakla birlikte diğer ilgililer açısından mutlak anlamda bağlayıcı değildir.
Bu nedenle sürekli iş göremezlik oranı konusunda uyuşmazlığın devam etmesi halinde konu yargılama sırasında yeniden değerlendirilebilir.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 2021/5955 Esas, 2022/10352 Karar sayılı kararında da Yüksek Sağlık Kurulu kararının SGK yönünden bağlayıcı olduğu ancak diğer ilgilileri bağlamadığı; Yüksek Sağlık Kurulu kararına itiraz edilmesi halinde Adli Tıp Kurumu aracılığıyla inceleme yaptırılması gerektiği belirtilmiştir.
Bu yaklaşım iş kazası tazminat davaları bakımından son derece önemlidir.
Başka bir ifadeyle;
“SGK oranı belirledi, artık bu oran hiçbir şekilde değiştirilemez.”
şeklinde bir kabul hukuken doğru değildir.
Mahkeme SGK’nın Belirlediği Maluliyet Oranıyla Bağlı mıdır?
Sürekli iş göremezlik oranının taraflar arasında uyuşmazlık konusu olması halinde mahkemenin gerekli incelemeleri yaptırması gerekir.
Yargıtay uygulamasında genel olarak izlenen süreç;
Kurum Sağlık Kurulu → Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu → itirazın devam etmesi halinde Adli Tıp Kurumu incelemesi
şeklinde ortaya çıkmaktadır.
Nitekim Yargıtay 10. Hukuk Dairesinin 2023/7177 Esas, 2023/13079 Karar sayılı kararında da sürekli iş göremezlik oranına yönelik itirazların değerlendirilmesinde bu prosedür açık biçimde ele alınmıştır.
Yüksek Sağlık Kurulu ile Adli Tıp Kurumunun ilgili ihtisas kurulunun belirlediği oranlar arasında çelişki bulunması halinde ise bu çelişkinin ilgili Adli Tıp Üst Kurulu aracılığıyla giderilmesi gerekebilir.
Dolayısıyla iş kazası tazminat davasında maluliyet oranı konusunda ciddi bir uyuşmazlık bulunmasına rağmen yalnızca ilk SGK tespitinin esas alınması her durumda yeterli değildir.
Maluliyet Oranı Tazminatı Nasıl Etkiler?
Sürekli iş göremezlik oranı, iş kazasından kaynaklanan maddi tazminat hesabının temel unsurlarından biridir.
Örneğin aynı yaşa, aynı gelire ve aynı kusur durumuna sahip iki işçiden birinin sürekli iş göremezlik oranının %10, diğerinin %30 olması halinde hesaplanacak zarar miktarları önemli ölçüde farklılaşabilir.
Tazminat hesabında yalnızca maluliyet oranı değil;
- İşçinin yaşı,
- Ücreti,
- Kusur oranları,
- İş göremezlik oranı,
- Aktif ve pasif dönem,
- SGK tarafından yapılan ve rücuya tabi ödemeler,
- Hesap tarihinde geçerli aktüeryal esaslar
gibi unsurlar da dikkate alınmaktadır.
Bu nedenle sürekli iş göremezlik oranının birkaç puan dahi hatalı belirlenmesi, özellikle genç bir işçinin uzun çalışma süresi dikkate alındığında tazminat miktarında ciddi farklılıklar oluşturabilir.
Maluliyet Oranına İşveren de İtiraz Edebilir mi?
Evet.
Sürekli iş göremezlik oranının yüksek belirlendiğini düşünen işveren veya tazminat davasındaki diğer ilgili taraflar da oran konusunda itiraz ileri sürebilir.
Yargıtay kararlarında da yalnızca işçinin değil, davalı tarafın sürekli iş göremezlik oranına yönelik itirazlarının değerlendirilmesi gerektiği kabul edilmektedir.
Bu nedenle maluliyet incelemesi yalnızca işçinin oranı yükseltmek amacıyla başvurabileceği tek taraflı bir mekanizma değildir.
Amaç, iş kazasının kişide meydana getirdiği gerçek ve kalıcı meslekte kazanma gücü kaybının doğru biçimde belirlenmesidir.
Maluliyet Oranı %10’un Altında Çıkarsa Tazminat Alınamaz mı?
Bu konuda SGK tarafından bağlanan sürekli iş göremezlik geliri ile işverene karşı ileri sürülebilecek tazminat taleplerinin birbirinden ayrılması gerekir.
5510 sayılı Kanun bakımından sürekli iş göremezlik geliri bağlanabilmesi için meslekte kazanma gücünün en az %10 oranında azalmış olması gerekmektedir.
Ancak bir iş kazasının hukuki sonuçlarının yalnızca SGK tarafından gelir bağlanıp bağlanmamasına indirgenmesi doğru değildir.
Somut olayın özelliklerine göre işçinin geçici iş göremezlik dönemi, tedavi giderleri, ekonomik kayıpları ve manevi zararı gibi diğer zarar kalemlerinin ayrıca değerlendirilmesi gerekebilir.
Bu nedenle “oran %10’un altında çıktı, hiçbir hakkım yok” şeklinde genel bir sonuca varılmamalıdır.
Maluliyet Oranı Sonradan Artarsa Ne Yapılabilir?
İş kazasının meydana getirdiği bazı sağlık sorunları zaman içerisinde ağırlaşabilir.
SGK da sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış sigortalının iş kazasına bağlı rahatsızlığında artış meydana geldiği veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç hale geldiği iddiasıyla yeniden değerlendirme talep edebileceğini belirtmektedir.
Ancak sonraki sağlık sorununun gerçekten önceki iş kazasından kaynaklanıp kaynaklanmadığının tıbben ortaya konulması gerekir.
Bu nedenle sonraki dönemde meydana gelen her sağlık problemi otomatik olarak önceki iş kazasına bağlanamaz.
İş Kazasında Maluliyet Oranına İtiraz Ederken Nelere Dikkat Edilmelidir?
İtirazdan önce özellikle şu hususların incelenmesi yararlı olacaktır:
Tüm tıbbi belgeler dosyada bulunuyor mu?
Ameliyat kayıtları, epikrizler, görüntüleme sonuçları, EMG sonuçları ve uzman hekim değerlendirmeleri eksiksiz incelenmelidir.
Kazayla ilgisi bulunan bütün sekeller değerlendirilmiş mi?
Birden fazla yaralanma bulunan kazalarda bazı sekellerin değerlendirme dışında kalması mümkündür.
İlliyet bağı doğru kurulmuş mu?
Mevcut rahatsızlığın iş kazasından kaynaklanıp kaynaklanmadığı tespit edilmelidir.
Doğru mevzuat uygulanmış mı?
Özellikle eski tarihli iş kazalarında uygulanması gereken mevzuatın belirlenmesi ayrıca önem taşır.
İşçinin mesleği doğru belirlenmiş mi?
Meslekte kazanma gücü kaybının belirlenmesinde yapılan işin niteliği önem taşıyabilir.
Bu unsurlar incelenmeden yalnızca oran üzerinden yapılan itiraz, uyuşmazlığın esas nedeninin ortaya konulmasını güçleştirebilir.
Sonuç
İş kazası nedeniyle belirlenen sürekli iş göremezlik oranı, hem SGK hakları hem de iş kazasından kaynaklanan tazminat davaları bakımından önemli sonuçlar doğurmaktadır.
Kurum Sağlık Kurulu tarafından belirlenen oran kesin ve tartışılamaz bir oran değildir. Karara karşı Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna itiraz edilebilir. Yüksek Sağlık Kurulu kararı SGK’yı bağlamakla birlikte, diğer ilgililer bakımından mutlak şekilde bağlayıcı değildir. Uyuşmazlığın devam etmesi halinde yargılama sırasında Adli Tıp Kurumu incelemesi gündeme gelebilir.
Özellikle iş kazası sonucunda kalıcı bir sağlık sorunu meydana gelmiş olmasına rağmen sürekli iş göremezlik oranının düşük belirlendiği düşünülüyorsa; tıbbi belgelerin, uygulanan mevzuatın ve oran tespit yönteminin birlikte incelenmesi önem taşımaktadır.
Her iş kazasının yaralanma biçimi, işçinin mesleği, sağlık durumu ve hukuki süreci farklı olduğundan maluliyet oranına yönelik itirazların somut olay özelinde değerlendirilmesi gerekir.
Sıkça Sorulan Sorular
SGK’nın belirlediği maluliyet oranına itiraz edilebilir mi?
Evet. Kurum Sağlık Kurulu tarafından verilen kararlara karşı Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna itiraz edilebilir.
SGK maluliyet oranına itiraz süresi 6 ay mı?
Hayır. Eski düzenlemede bulunan 6 aylık itiraz süresi daha sonra kaldırılmıştır. Güncel Maluliyet ve Çalışma Gücü Kaybı Tespiti İşlemleri Yönetmeliğinin 16. maddesinde 6 aylık bir süre öngörülmemektedir.
Maluliyet oranına itiraz nereye yapılır?
Uygulamada itiraz, bağlı bulunulan Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü veya Sosyal Güvenlik Merkezine verilecek dilekçeyle yapılarak dosyanın Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca incelenmesi talep edilir.
Yüksek Sağlık Kurulu kararı kesin midir?
Yüksek Sağlık Kurulu kararı SGK bakımından bağlayıcıdır. Ancak Yargıtay uygulamasına göre diğer ilgililer bakımından mutlak şekilde bağlayıcı değildir. Uyuşmazlık halinde yargılama sırasında Adli Tıp Kurumu incelemesi yapılabilir.
Maluliyet oranı %10’un altında olursa ne olur?
5510 sayılı Kanun kapsamında sürekli iş göremezlik geliri bağlanması için meslekte kazanma gücü kaybının en az %10 olması gerekir. Bununla birlikte iş kazasından kaynaklanan diğer zarar ve tazminat talepleri ayrıca değerlendirilmelidir.
Maluliyet oranı sonradan değişebilir mi?
İş kazasına bağlı rahatsızlıkların zaman içerisinde artması halinde yeniden değerlendirme talep edilmesi mümkündür. Yeni sağlık durumunun önceki iş kazasıyla bağlantısının tıbben ortaya konulması gerekir.
